Zeitprofile: Wann die Plausibilitätsprüfung genauer hinsieht

Jede Kassenärztliche Vereinigung prüft nach dem Quartal nicht nur, ob die einzelnen Leistungen richtig abgerechnet sind, sondern auch, ob die Abrechnung insgesamt plausibel ist. Ein wichtiges Werkzeug dafür sind die Zeitprofile: Aus den abgerechneten Leistungen wird hochgerechnet, wie lange eine Ärztin oder ein Arzt an einem Tag und im ganzen Quartal gearbeitet haben müsste.

Wie die Zeit berechnet wird

Für viele Gebührenordnungspositionen nennt der EBM in Anhang 3 eine Prüfzeit – die Zeit, die für die Leistung mindestens anzusetzen ist. Die KV addiert diese Prüfzeiten je lebenslanger Arztnummer (LANR), einmal für jeden Tag und einmal für das Quartal. Manche Leistungen gehen nur in das Quartalsprofil ein, weil sie nicht an einem bestimmten Tag stattfinden müssen.

Die Aufgreifkriterien

Die Richtlinien zur Abrechnungsprüfung nennen zwei Schwellen. Eine Abrechnung fällt auf, wenn

• das Tagesprofil an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden ergibt oder
• das Quartalsprofil mehr als 780 Stunden ergibt – bei vollem Versorgungsauftrag; für Ermächtigte gilt eine Grenze von 156 Stunden.

Wichtig: Das sind Aufgreifkriterien, keine automatische Kürzung. Überschreitet ein Profil die Schwelle, sieht sich die KV die Abrechnung genauer an, und die Praxis kann erklären, wie die Zeiten zustande kommen. Einige KVen heben die Grenzen an, wenn Weiterbildungs- oder Sicherstellungsassistenten mitarbeiten; die KV Baden-Württemberg etwa nennt 18 Stunden am Tag und 1.170 Stunden im Quartal bei einem Weiterbildungsassistenten. Was in Ihrer Region gilt, sagt Ihre KV.

Was nicht mitzählt

Nicht in die Profile eingerechnet werden Leistungen im organisierten Not- und Bereitschaftsdienst sowie Leistungen, deren Zeitpunkt die Praxis nicht planen kann – etwa die unvorhergesehene Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde und dringende Besuche. Wer viele Notdienste übernimmt, muss deshalb nicht befürchten, allein dadurch aufzufallen – vorausgesetzt, diese Fälle sind in der Abrechnung auch als Notdienst gekennzeichnet.

Typische Fallstricke

• Leistungen unter der falschen Arztnummer. In Praxen mit mehreren Ärztinnen und Ärzten landen Leistungen schnell bei der LANR, die gerade im System angemeldet war. Das Profil dieser Person wächst, ohne dass sie mehr gearbeitet hat.
• Lange Sprechstundentage gebündelt. Wer an wenigen Tagen sehr viele zeitintensive Leistungen erbringt, erreicht die Tagesschwelle schneller als mit gleichmäßig verteilten Terminen.
• Notdienst nicht als solcher erkennbar. Fehlt die Kennzeichnung, zählen die Leistungen ins normale Profil.

So behalten Sie den Überblick

Am einfachsten ist es, die Profile vor dem Einreichen selbst anzusehen. kv-optimizer rechnet aus der Abrechnungsdatei Tages- und Quartalsprofile je Ärztin und Arzt und markiert Tage über der Schwelle. So sehen Sie, ob ein auffälliger Wert an einer falsch zugeordneten Leistung liegt oder ob Sie die Zeiten bei Rückfragen erklären können.

Quellen

• Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes zu den Abrechnungsprüfungen nach § 106d Abs. 6 SGB V, § 8
• Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Anhang 3: Prüfzeiten
• KV Baden-Württemberg: Häufige Fragen zur Abrechnungsprüfung

Dieser Beitrag erklärt allgemeine Regeln und ersetzt keine Abrechnungsberatung. Maßgeblich sind der EBM in der jeweils gültigen Fassung, die Vorgaben Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung und Ihre Dokumentation.