Versichertenpauschale 04000: Altersstufen und Ausnahmen
Fünf Altersstufen, eine Pauschale je Behandlungsfall – und drei Situationen, in denen statt 04000 eine andere Position gilt.
Die Versichertenpauschale ist die Grundlage jedes kinder- und jugendärztlichen Behandlungsfalls. Sie wird einmal im Behandlungsfall berechnet und richtet sich nach dem Alter. Was einfach klingt, hat einige Ausnahmen, in denen statt der Pauschale eine andere Position gilt.
Die Altersstufen
| GOP | Alter | Punkte |
|---|---|---|
| 04001 | bis zum vollendeten 4. Lebensjahr | 225 |
| 04002 | 5. bis vollendetes 18. Lebensjahr | 142 |
| 04003 | 19. bis vollendetes 54. Lebensjahr | 114 |
| 04004 | 55. bis vollendetes 75. Lebensjahr | 148 |
| 04005 | ab dem 76. Lebensjahr | 200 |
Die Altersstufe ergibt sich aus dem Geburtsdatum in der Abrechnung. Ein falsch erfasstes Geburtsdatum verschiebt die Stufe und damit die Bewertung – gerade beim Wechsel von 04001 zu 04002 nach dem vierten Geburtstag macht das 83 Punkte aus.
Wann statt der Versichertenpauschale etwas anderes gilt
- Organisierter Notdienst. Im Not- und Bereitschaftsdienst werden statt der Versichertenpauschale die Notfallpauschalen (01210, 01212 und die Konsultationspauschalen 01214, 01216, 01218) berechnet.
- Nur unvorhergesehene Inanspruchnahme. Kommt das Kind im Behandlungsfall ausschließlich unvorhergesehen – im Zusammenhang mit 01100, 01101, 01411, 01412 oder 01415 –, gilt statt 04000 die Versichertenpauschale 04030 (77 Punkte, höchstens zweimal im Behandlungsfall).
- Definitionsauftrag. Bei einer Überweisung mit genau festgelegtem Auftrag ist die Versichertenpauschale nicht berechnungsfähig.
Worauf Sie achten sollten
- Fälle mit Notdienst-Kennzeichnung: keine 04000 daneben aus demselben Kontakt.
- Fälle nur mit abendlicher oder Wochenend-Inanspruchnahme: 04030 statt 04000.
- Folgekontakt außerhalb des Notdienstes im selben Quartal: Dann ist die Versichertenpauschale wieder möglich.
- Geburtsdaten neu aufgenommener Kinder prüfen.
Quellen
- Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Gebührenordnungspositionen 04000 bis 04005 und 04030 mit Anmerkungen, Stammdatei der KBV für das Quartal 4/2026
Dieser Beitrag erklärt allgemeine Regeln und ersetzt keine Abrechnungsberatung. Maßgeblich sind der EBM in der jeweils gültigen Fassung, die Vorgaben Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung und Ihre Dokumentation.